PDF
Девчушка весила 35 кг в 13 лет. Она по воздуху просочилась в кабинет, и сама была как будто из воздуха, застенчиво улыбалась бесцветными губами, да их там и не было — полосочки. Анорексия. Мама отвела ее сначала к психиатру. Врач сразу хотел госпитализировать, но мама решила все-таки еще проконсультироваться. И вот они в моем кабинете. Я посмотрела на девочку и представила, что она утром проснется в психиатрической клинике, ее будут лечить и насильно кормить. Красавица, отличница, речь нормальная, юмор понимает. Испугана.
Спрашиваю, что случилось с тобой? Она мнется, не знает, что можно говорить, что нет. Я попросила маму подождать в коридоре, она охотно удалилась, было видно, что не хочет все это слушать. Рита рассказала, что не может смотреть на себя в зеркало, что она толстая, что щеки висят (где она увидела щеки? Я не обнаружила. Только скулы). Что живот выпирает, хотя он явно прилип к позвоночнику. Она еще не была обезображена, просто почти без мышц, напоминала подтаявшую Снегурочку. Я слушала стандартный рассказ анорексичной девочки и думала: где же была твоя мама раньше?
Я спросила Риту: «Так что же случилось, почему ты не ешь?» — «Я боюсь еще больше растолстеть. Я же толстая и без того. Я вижу себя в зеркале».
Спрашиваю: «А какой ты хочешь быть? Какую надеешься увидеть себя в зеркале?». Отвечает: «Вот до еды нормально, а потом живот выпирает. Никуда не годится».
Я вспомнила свой опыт в берлинской клинике Шарите в отделении анорексии. Там таких девочек просили мелом на полу нарисовать идеальные параметры тела. Потом пациентка ложилась на пол и ее силуэт обводили мелком другого цвета. Чаще всего, реальный силуэт был меньше идеального. Я рассказала Рите об этом. Говорю: «Хочешь, попробуем. Сверим параметры. Мы сделали два силуэта на стене. Естественно, в реальности она была меньше, чем в своей фантазии. «Можешь еще пуховик надеть, тогда попадешь в нужный размер» — пошутила я.
«Но я же вижу в зеркале», — упорствовала Рита. «Может быть, зеркало у тебя кривое, но нам надо с тобой выработать план действий по спасению тебя от тебя самой, или завтра поедешь в больницу, подлечишься…» — мне не хотелось ее пугать, но реальность требовала принять решение.
«Мама уже сумку собрала. А я не хочу, боюсь» — глаза Риты наполнились слезами. «Так позаботься о себе, сама, иначе за тебя решать будут. Еще на килограмм похудеешь — принудительная госпитализация» — искренне сказала я. Мы договорились вместе выбираться из этой ситуации, я рассказала, что нужно делать. Позвали маму. Я предложила подождать 2 недели с больницей, попробуем справиться при помощи терапии. Если не получится, тогда уж делать нечего. Рита составляла себе рацион, считала неистово калории, несколько раз в день вставала на весы. Стрелка пошла в плюс. Она прибавила 1 кг. В ужасе рассказывала мне об этом. Я торговалась с ней за каждые 200 грамм прибавки и лишние 10 калорий, и мы беседовали обо всем, что происходило в ее жизни. Все было обыденно. Мама или бабушка приводили ее после школы обедать в Макдональдс и говорили при этом — не ешь булки, растолстеешь. А что там еще есть? Бабушка была «пышная», мама тоже вечно была недовольно своим весом, и Рита решила, что такой она точно не хочет быть. Надо худеть. Дома мама, конечно, готовила: наваристый супчик, мясо с корочкой, салат с майонезом. Это все Рита не ела. В школе еда была невкусная. Поэтому жила на шоколадках и протеиновых батончиках.
Я была готова признать свое поражение, как аналитик. Мама и папа хотят, чтобы их оставили в покое. Они готовы оплачивать терапию, мама уже не спрашивает о достижениях в нашей работе. Ее устраивает просто стабильность. Меня не устраивает.
В школе обратили внимание на то, что она сильно похудела. Мама начала усиленно кормить. Рита начала пить слабительные втихаря. Мама приходила ко мне на родительские встречи, плакала, рассказывала, как она устала, за что ей такая непослушная дочь, как много она работает и вот благодарность.
Рита рассказывала, как она боится мать, потому что она истерично кричит и ругает за все — за четверки, за несъеденный суп, за новую одежду, которую они с папой купили. Рита надеялась на поддержку, хотела услышать, какая она молодец, написала тест на 5. Она хотела принятия. Но все было не так. У мамы мигрень, раздражение, пмс или просто плохой день. Папа старался радовать дочь. Возил в торговый центр по субботам, покупал обновки себе и ей, мама их отчитывала за потраченные деньги, но он снова покупал. И заказывал булочки сладкие в доставке. Он и сейчас их заказывает вместе с мороженным.
Рита постепенно набрала 10 кг, появился румянец на щеках, она расцвела, стала встречаться с парнем. Выросла красивая грудь. Ремиссия.
Я просила маму позволить Рите покупать в магазине то, что она хочет, Рита стала сама себе готовить. Но мама каждый раз спрашивала: «А ты уверена, что ты это съешь? А зачем тебе спаржа, вот картошечки возьми. И йогурт термостатный зачем тебе?». «Папа же дает денег, сколько надо, -возмущается Рита, — но мама экономит». «Пельмешки чем плохи со сметаной?»- говорит мама. Постепенно вес стабилизировался, Рита успокоилась, ее вполне устраивала ее внешность, она уже не считала себя девочкой с шоколадки Аленка, строила планы на будущее. Она еще паниковала перед каждой контрольной, но училась справляться с этим. Мама опять устала, решила отдохнуть в Турции и взять с собой Риту. Возражения не принимались. «Мы едем отдыхать, с папой ты не останешься, он все время работает, кто за тобой следить будет?»- решительно сказала мама. Турция. Все включено, оплачено, надо есть. Рите приходилось 3 раза в день под надзором мамы поглощать разносолы шведского стола. Вернулась Рита в отчаянии: плюс 6 кг. Старые трюки со слабительными не срабатывали, да и закончились таблетки довольно быстро. Она освоила новы способ избавляться от съеденного — вызывать рвоту. Бесплатно и эффективно. Следом начались срывы — худеет, потом объедается. Здравствуй, булимия. Мама возила Риту оздоравливаться несколько раз в течение года — 9 класс. Надо силы набирать. Набирала Рита вес. Мама радовалась, дочь была в отчаянии. Булимические качели продолжаются. Рита всю неделю себя ограничивает в еде, а потом в выходные срывается, ест все подряд и по заведенному ритуалу — рвота, голодовка несколько дней. Она сражается за каждые 200 грамм, она их изгоняет из себя беспощадно. Сил мало, голова кружится. Рита перешла на смешанное обучение — часть времени дома онлайн, часть в школе. По двум причинам: первая — она не могла уже встать утром и пойти в школу — сил не было. Вторая причина — днем дома родителей нет, и можно делать все, что захочешь — не есть, или много есть, вызывать рвоту после еды, звать гостей и угощать всем, что ей сказали съесть. Там на троих-четверых оставлено, считает Рита. Мама снова забеспокоилась и пришла спросить — не пора ли Риту положить в больницу. Бледная она. Это точно — бледная, как будто иней на щеках. Рита периодически пытается рассказать маме о своих подростковых переживаниях, но мама не желает это все слушать. У нее работа, сериалы и кормление всех в семье. После очередной попытки поговорить, мама кричит, Рита плачет и идет есть сладкие булки, заботливо загруженные папой в холодильник. Циклы регулярно повторяются. Я уже могу составлять графики циклов срывов.
Безусловно, сопротивление родителей вредит терапии, оно принимает разные причудливые формы, надо вовремя распознать это все и адекватно оценить свои силы.
«Чего ты хочешь от мамы?», — спрашиваю. «Хочу, чтобы она сказала, что любит меня. Я же стараюсь, я отличница, я делаю многое по дому, я же заслужила любовь или еще нет?». Любовь не заслужишь, она есть или нет, но Рита не готова признать это. Можно заслужить доверие, уважение и еще что-то. Но безусловную любовь, о которой мечтает Рита, она не получит.
Путь к выходу из «колеса сансары» — долгий и трудный, требующий терпения и настойчивости. Именно так происходит в психоанализе.
Я была готова признать свое поражение, как аналитик. Мама и папа хотят, чтобы их оставили в покое. Они готовы оплачивать терапию, мама уже не спрашивает о достижениях в нашей работе. Ее устраивает просто стабильность. Меня не устраивает. Я поддерживаю Риту, но не помогаю ей выбраться из круга булимии — нет опорного объекта в семье. Понемногу Рита понимает, что только от нее самой зависит, сможет ли она побороть болезнь. Но это все очень медленно, с бесконечными откатами в регресс. Я уже свои циклы могу считать — когда мне начинать сначала. Пока не сдалась окончательно. В выпускном классе, вероятнее всего, Риту не заберут из терапии, но кто знает, если мама опять устанет, снова будет кричать и поедет откармливать дочь возле моря и Рита снова окажется у нее в заложниках, кто знает, удержимся ли мы с пациенткой на нашем маленьком плоту? Семья не только не хочет помогать своей дочери, они регулярно уничтожают сделанное и только взросление и более осмысленное отношение к себе помогут Рите в терапии добиться результата.
Я переоценила внешнюю доброжелательность ее родителей, их заверения о том, что будут помогать ей. Я недооценила их нарциссизм и периодически чувствую свое бессилие. Рита верит мне, родители рассчитывают на меня, а я чувствую себя бурлаком, который по песку тянет их лодку к живительной воде. Дотащу ли? Безусловно, сопротивление родителей вредит терапии, оно принимает разные причудливые формы, надо вовремя распознать это все и адекватно оценить свои силы. Я знаю, что анорексия – это психическое расстройство, оно относится к группе нарушений пищевого поведения и обычно характеризуется непринятием телесного образа, отказом от пищи, созданием препятствий к ее усвоению и стимуляцией метаболизма для снижения веса. Основные симптомы — избегание приема пищи, ограничение порций, изнуряющие физические упражнения, прием препаратов, снижающих аппетит и ускоряющих обмен веществ, слабость, апатия, физические недомогания, раздражительность. Весь набор признаков присутствует у Риты, и лечение проводится методами психотерапии, диетотерапии и медикаментозной коррекции. По алгоритму все верно. Но мы буксуем.
Как правило, такое заболевание развивается при сочетании нескольких факторов: биологических, психологических, микро- и макросоциальных. Девушка из социально благополучной семьи, отличается стремлением к совершенству и поэтому она в группе высокого риска. Существуют, конечно, генетические предпосылки к заболеванию, как и дисфункция нейромедиаторов (серотонина, дофамина, норадреналина). С моей точки зрения, в данном клиническом случае важно рассмотреть причины микросоциальные: отношение родителей и других родственников к питанию, лишнему весу и худобе. Именно бабушка и мама заостряли внимание Риты на ее весе. Причиняли добро.
Перфекционизм, низкая самооценка, неуверенность, тревожность и мнительность Риты подтверждают влияние личностного фактора в поддержке развития ее заболевания, как и обсессивно-компульсивный тип личности.
Нельзя не учитывать культурные причины. Худоба объявлена в социуме одним из главных критериев красоты женщины. Пропаганда идеалов стройного тела формирует стремление похудеть любым способом. И одна из самых важных причин — стресс. Пусковым фактором анорексии может стать неуверенность в будущем, невозможность достижения желаемых целей. Как и многие девушки, Рита мечтала стать моделью. Внешние данные позволяют: рост, телосложение, красота. Она изучила все необходимые параметры для приема в школу моделей и готовила себя к поступлению в нее. Лишние сантиметры на талии и килограммы воспринимались как катастрофа. Но родители были категорически против. Девочка из приличной семьи не может быть моделью. Просто не разрешили. Дипакадемия подойдет, или финансовая. И школа у нее соответствующая. Высокие требования, высокие амбиции и, соответственно, нагрузки. Школа, репетиторы, домашка до полуночи — это ее жизнь. И процесс похудения замещает сферы жизни, в которых не удается реализовать себя. Ключевой механизм развития анорексии — болезненное искажение восприятия собственного тела, чрезмерная обеспокоенность мнимым или реальным дефектом — дисморфофобия. Под действием этиологических факторов формируются навязчивые мысли о лишнем весе, собственной непривлекательности, уродстве. Образ телесного «Я» искажен. Под влиянием навязчивых мыслей изменяются эмоции и поведение. Действия и мысли направлены в основном на снижение веса, достижение худобы. Наши сессии начинаются одинаково — с рассказа Риты о съеденном, выделенном, о злосчастных 500 граммах привеса или отвоеванных 200 граммах снижения веса, перечисляется съеденное и отдельно обсуждается чувство вины после каждого лишнего съеденного кусочка. После таких ритуальных отчетов можно разговаривать об эмоциях. Жесткие ограничения питания тормозят пищевой инстинкт и инстинкт самосохранения. Недостаток питательных веществ активизирует физиологические защитные механизмы, происходит замедление метаболизма, сокращается секреция пищеварительных ферментов, желчных кислот и инсулина. Процесс переваривания пищи вызывает дискомфорт. Я знаю, что на поздних стадиях анорексии усвоение пищи становится невозможным. Возникает с риск смерти. Я помню об этом, Рита — не думает об этом. И мы снова возвращаемся к контрольным точкам веса. Первая стадия развития болезни была пройдена ранее -постепенно изменились интересы Риты, представления о красоте тела, его привлекательности. Этот период продолжался несколько лет до ее прихода в терапию. Затем наступила стадия активной анорексии, с выраженным стремлением снизить вес и формированием соответствующего поведения. В этой стадии мы находимся, держимся, сражаемся, рассчитывая не перейти к заключительной стадии — кахексии, когда организм истощен, нарушается критичность мышления, возрастает риск смерти. Сейчас Рита уже осознает опасность своей болезни, она не доводит себя до критической точки, мы договорились о параметрах веса, ниже которых нельзя опускаться, о составе продуктов, о регулярности приемов пищи. Теперь она способна сама это все контролировать. Срывается, конечно, но со всей своей обсессивностью следит за жизнеобеспечением. Но сознательное ограничение объема потребляемой пищи, как обязательный симптом заболевания, по-прежнему присутствует. Рита уже не пытается солгать окружающим о чувстве насыщения до его наступления, долго пережевывая еду, чтобы создать видимость ее длительного и обильного употребления. Она старается избегать встреч с родителями за обеденным столом, находит причины не присутствовать на семейных ужинах и обедах, поездки к бабушкам для нее тяжелое испытание, когда ее пытаются уговорить: съешь пирожок, ты такая худая. Для уменьшения всасываемости пищи Рита искусственно вызывает рвоту. Сразу после еды, как только появляется возможность попасть в туалетную комнату. Для скорейшего избавления от жидкости и пищи она принимала диуретики и слабительные средства. Сейчас она отказывается от таблеток, понимая, что попала в зависимость от них. Не всегда получается. Как часть поведенческого расстройства, присутствует пищевой «запой». Это неконтролируемый приступ потребления большого количества еды за короткий промежуток времени. «Запой» чаще всего происходит в одиночестве. Днем, когда Рита дома одна, она может опустошить холодильник. Эти приступы не всегда связаны с чувством голода, используются как способ успокоиться, снять напряжение. После обжорства развивается чувство вины и ненависти к себе. Особую панику вызывают нарушения менструального цикла. Тут уж мама контролирует процесс. Не спрячешься. Несколько дней задержки вызывают панику, и Рита начинает есть.
Травма детей, которых разрывает пополам развод родителей, ранит и каждый раз, когда с ней сталкиваешься, больно. И я знаю, как больно самому ребенку.
Семья не только не хочет помогать своей дочери, они регулярно уничтожают сделанное и только взросление и более осмысленное отношение к себе помогут ребенку в терапии добиться результата.
Два видимых параметра: вес и цикл для мамы — способ управления ситуацией. Больше она ни во что уже не вмешивается. Душевные страдания дочери ее интересуют меньше, чем ее собственные. Отец много работает и все проблемы решает деньгами. Платит регулярно мне. Покупает, что просят, и не понимает, что еще он должен сделать. Мама уже не приходит ко мне на родительские сессии поплакать, не заглядывает заискивающе в кабинет со словами: «ну как?». Дома глухо, как говорит Рита.
И здесь я проигрываю. Я вижу ее регулярно один раз в неделю на сессии, если мама не увозит дочь на оздоровление к морю и шведскому столу, я наблюдаю ее, побледневшую, без кровинки и слышу очередное: «Это, конечно, трындец, я опять обжиралась». Все чаще я слышу: «Я удержалась, я молодец», в ее лексиконе появилось слово стабильность, и с завидной регулярностью я слышу: «Мама опять кричала, я опять после этого объелась». Это проклятое колесо, в котором мы с Ритой вращаемся, у меня уже тоже вызывает рвоту. Меня укачало.
Часто приходит ассоциация с «колесом сансары». Я — не мистик, но мне нравится эта мысль: «колесо сансары» вращается благодаря деятельности человека. Это результат его собственных действий, мыслей и намерений. Путь к выходу из «колеса сансары» — долгий и трудный, требующий терпения и настойчивости. Именно так происходит в психоанализе. Я уже не переживаю, что когнитивно-поведенческие мотивы нашей работы опустошают меня, Рита доросла до психоаналитической терапии, она способна ассоциировать и осмыслять. Мы продвигаемся, я надеюсь. Я размышляю о том, что в этом случае происходит: ограничение метода или ограничение аналитика? Возможно, и то, и другое. Продолжаю разбираться в этом.
Второй клинический случай, который не дает покоя, — в нем есть такой неявный след ошибки, или некорректного завершения, хотя выглядит все нормально.
Травма детей, которых разрывает пополам развод родителей, ранит и каждый раз, когда с ней сталкиваешься, — больно. И я знаю, как больно самому ребенку.
После развода дети остались с мамой. Мама считает, что с отцом им небезопасно. Общение только у нее дома, в ее присутствии. Есть, конечно, основания. Папа бил маму, поэтому развелись. И она боится за детей.
Нельзя не учитывать культурные причины. Худоба объявлена в социуме одним из главных критериев красоты женщины. Пропаганда идеалов стройного тела формирует стремление похудеть любым способом.
Я встречалась с папой несколько раз. Крупный мужчина, тестостерон из ушей «дымится», видно, что агрессивный.
Такой мачо-милиционер в прекрасном прошлом перегоняет грузы и машины в тоскливом настоящем. В его понимании слово мужчины главное в семье. Как он решил, так и должно быть, противоречить нельзя, спорить нельзя. Женщины, естественно, не самые умные существа — что они могут понимать? Поэтому он увозил детей на несколько дней, не сообщая матери о том, где они. Он приезжал повидаться с детьми, когда он захотел, и не приезжал, когда договорились. Дети висели на окне несколько часов, ожидая его. Мама в анализе. Она многое понимает, она хочет уберечь детей от немотивированной агрессии отца и его способов решения жизненных ситуаций. Одна из таких — отец вез сына на занятия в музыкальную школу, ему не понравилось поведение одного из участников дорожного движения, он его обогнал, затормозил, вышел из машины, прихватив монтировку, и пошел разбираться. Все это наблюдал испуганный сын, он боялся, что отца убьют или он убьет. Мальчик позвонил маме, все рассказал и она говорила с сыном все время, пока отец не вернулся в машину. «Чего ревешь, — сказал он сыну, — Запомни — я самый сильный и так будет всегда». Мы обсуждали эту ситуацию на совместной встрече. На ней присутствовал и ребенок. «Он должен мной гордиться, — цедил сквозь зубы отец, — я накажу любого». Но мальчик не гордился совсем. Он рассказал, что в таких случаях ему просто страшно, он боится за отца и за себя — чем закончится разборка — неизвестно. Мы встретились вчетвером для того, чтобы Саша мог сказать отцу, что он чувствует. Один он не решался.
«Вот отличилась, амазонка, -говорила я себе, - бесит тебя этот человек, но найди другой способ остановить, ты же умеешь». Но я поняла, что нет другого способа и не будет. Он снова скажет, что все женщины дуры и твой психолог – тоже.
Я потратила много сил, убеждая маму, что под юбкой сына не спрятать, ему нужен отец, адекватный, конечно, но он уже старается, Сашу и его сестру стали отпускать на выходные к отцу и им очень нравилось у него к великому огорчению мамы. Там — телевизор, компьютер без ограничений, мужская зажаренная еда. Уроки отец не делает принципиально с сыном. С этим пусть мама разбирается. Они отдыхают. Дети в восторге. А дома есть обязанности всякие — пылесосить, посуду в машину загружать, мусор выносить. «Мы в рабстве у мамы, — говорит мальчик, — и еще она уроки проверяет». Саша посещает психоаналитическую группу — у него проблемы в классе, ему трудно дается общение, мало друзей. Он не дерется, не произносит нецензурных слов — такой правильный и зажатый. В группе вполне себе агрессивный, в играх пытается доминировать над другими и речь его «с матовым покрытием». В группе можно быть собой.
У меня сложные отношения с его отцом. Сначала он смотрел свозь меня — это что за тетка, потом злился — почему лезут в его семью, которой нет уже, но он считает, что есть, потом приутих, когда я помогла ему чаще видеть своих детей. Но ему очень не нравилось привозить сына в субботу в группу. Дочь начала ходить в другую группу, он привозил их вдвоем и сидел в коридоре с каждым из них по очереди, подкармливая сникерсами и всякими сладостями. Полдня у него отнимали эти занятия: привезти, увезти, посидеть подождать. Злился. Но привозил — таково было условие его бывшей жены — забираешь детей на выходные, но везешь в группу. Отец постоянно забывал время работы группы. Привозил или раньше или позже, заглядывал в кабинет и спрашивал: нельзя ли начать пораньше. Я объясняла терпеливо, что в группе начинают все одновременно. В одну из суббот во время сессии ко мне заглядывает Саша и спрашивает: «Когда начинается группа, в какое время?». Я извиняюсь перед пациентом, выхожу из кабинета и спрашиваю: «Ты не знаешь время начала группы?». «Знаю. Но папа просил уточнить». Я закипела, но сдержанно попросила не заходить ко мне в кабинет пока я не позову. Группа в 16.30, как обычно. После группы я вышла к родителям для обратной связи и, когда со всеми поговорила, подошла к отцу Саши и попросила записать время работы группы и не присылать сына уточнять в то время, когда я работаю. Правила и расписание все знают. Я была вежлива, но рядом были другие родители, и он решил, что я его отчитываю при всех. Возможно, так все и выглядело. Но я считала, что вела себя сдержанно.
Больше Саша в группу не пришел. Отец отказался возить его, а больше некому. Оставалось 1,5 месяца до завершения. Жаль, конечно. Терапия внезапно прервалась, Саша даже не попрощался с группой и мои размышления о том, что я натворила, долго не отпускали меня. Конечно, при всех говорить с таким нарциссом не стоило, конечно, надо было сделать как-то по-другому, но он никого не слышал, кроме себя, он мне мешал, и я решила поставить границу. Поставила — непреодолимую. Пострадал пациент. Мне жаль. Но я видела глаза мальчика, когда разговаривала с его отцом — он был удивлен и восхищен, что женщина посмела с ним так разговаривать. Он думал, что это нереально.
«Вот отличилась, амазонка, — говорила я себе, — бесит тебя этот человек, но найди другой способ остановить, ты же умеешь». Но я поняла, что нет другого способа и не будет. Он снова скажет, что все женщины дуры и твой психолог — тоже. Вероятно, этот аккорд в терапии Саши был нужен ему. Я узнала об этом через несколько месяцев, когда его мама попросила сессию и рассказала, что Саша стал смелее разговаривать с отцом, понемногу отстаивает свои интересы. Процесс имеет оборотную сторону: он начал грубить матери. С этой проблемой она и обратилась. Но тут все нормально: пубертат. Он будет грубить и отстаивать свои границы, поскольку другого способа не знает, и он хочет быть самым сильным, как отец, а возможно, и сильнее. И он знает, что отца тоже можно остановить. Это его секретное оружие. Надеюсь, мой промах впоследствии поможет Саше не бояться отца.
